Žádost o povolení kácení dřevin rostoucích mimo les podle § 8, odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny a § 8 odst. 3 vyhlášky MŽP č. 395/1992 sb.

1.	Jméno a příjmení žadatele, datum narození …………………………………………….
Označení právnické osoby ……………………………………………………………...

Bydliště, PSČ nebo sídlo, IČO…………………………………………………………..
Telefon, e-mail ………………………………………………………………………….

2.	Pozemek, na kterém dřevina roste , žadatel užívá a je jeho 
vlastníkem     spoluvlastníkem     nájemcem           (nehodící škrtněte)
Parcelní číslo pozemku …………………………………………………………………
Svůj vztah k pozemku žadatel dokládá                   (nehodící škrtněte)
výpisem z evidence nemovitostí      kopií kupní smlouvy           kopií nájemní smlouvy
Souhlasy spoluvlastníků se skácení dřeviny ……………………………………………

3.	Vyjádření vlastníka v případě, že o povolení ke kácení žádá nájemce pozemku: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                                                         ……………………………….
                                                                                                    podpis vlastníka
                                                                                    
               situační nákres

4.	Specifikace dřevin, které mají být káceny
druh dřeviny ……………………………        
přibližné stáří …………………………..
počet …………………………………..
obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí
cm ……………………………………..
cm …………………………………….
cm …………………………………….
cm ……………………………………
plocha souvislého porostu keřů ……...m2 

5.	Zdůvodnění žádosti:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                            
                                                                                          ………………………………   
 V Brně  dne ………..                                                                   podpis žadatele                                                                                                   

6.	Stanovisko komise ŽP:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Nenavrhuje     navrhuje     uložit náhradní výsadbu ………………… kusů dřevin
v sortimentu  ………………………………………………………………………….     
na pozemcích p.č.  ………………………………ve vlastnictví ……………………..
                                                                                        ………………………………
 V Brně dne ………...                                                                     za komisi ŽP